Serie ‘O Que Fazer?’ – Abordagem ao paciente dispneico

Um pouco de teoria

Dispneia é a sensação de falta de ar, com respiração difícil ou desconfortável, sendo um dos mais significativos sintomas da insuficiência respiratória (IR). No atendimento às urgências e emergências, a insuficiência respiratória sobressai como um agravo que requer cuidado especial em face de sua gravidade. Na IR o sistema respiratório mostra-se incapaz de manter as trocas gasosas adequadas, o que resulta na dificuldade em captar e transportar o oxigênio (O2), ou, ainda, eliminar gás carbônico (CO2).

Em casos de redução significativa da ventilação alveolar, instala-se a hipoxemia. O agravamento desse quadro pode causar um “curto-circuito” nos pulmões, o chamado shunt pulmonar, com retenção de CO2, caracterizando a hipercapnia.

Os efeitos da hipoxemia podem ser agrupados sob dois aspectos:

• Produção de catecolaminas que agem indiretamente no sistema nervoso, causando: taquipneia, polipneia, taquicardia, hipertensão pulmonar e poliglobulia.
• Ação depressora direta nos tecidos e órgãos, causando: cianose, insuficiência cardíaca, uremia, insuficiência renal, confusão, convulsões e coma.

A hipercapnia moderada, por sua vez, pode determinar duas ações contrapostas:

• A elevação da PaCO2 estimula a medula suprarrenal, aumentando produção de catecolaminas e desencadeando a vasoconstrição, hipertensão e taquicardia.
• A vasoconstrição produzida por catecolaminas necessita de determinadas terminações nervosas presentes no endotelio dos vasos sanguineos, exceto nos vasos que realizam a circulação cerebral. Portanto, a hipercapnia causa vasodilatação e cefaléia.

A presença de outros sinais também pode ser atribuída à hipercapnia, a saber: agitação e agressividade; oligopneia e apneia decorrentes de ação depressora no centro respiratório; confusão, por causa da ação neuronal; respiração rápida e profunda, como uma tentativa corporal de eliminar CO2.

A gasometria arterial é o principal exame utilizado na avaliação das condições de ventilação pulmonar. Seus valores normais são:

pH …………………………………. 7,35 a 7,45

PaO2 …………………………….. 80 – 90 mmHg

PaCO2 …………………………… 35 – 45 mmHg

Bicarbonato ……………………. 22 – 26 mEq/L

Excesso de base ……………. -2 a +2 mEq/L

Saturação de O2 …………….. 96 – 97%

 

Mãos à obra: abordagem prática de enfermagem

 

Avaliação inicial

A avaliação de enfermagem deve ser realizada de imediato. Deve-se prontamente proceder à verificação de sinais vitais, especialmente a saturação de oxigênio. A presença de saturação de O2 menor que 90% é caracterizado como emergência e, em casos onde haja classificação de risco, deve-se atribuir ao caso caráter de prioridade máxima (prioridade zero). Uma saturação de O2 entre 92% e 94% pode ser classificada como prioridade 1 e deve ser vista como urgência de maior grau, tendo em vista que os parâmetros vitais podem rapidamente sofrer alterações drásticas em casos de dispnéia e hipoxemia.
É preciso levantar o histórico do paciente, perguntando-o quando o quadro iniciou-se e se há história de episódios anteriores. Durante esse breve levantamento de dados, o enfermeiro poderá avaliar os sinais de fadiga respiratória. A incapacidade de falar (frases de uma só palavra, fala entrecortada) deve ser classificada como prioridade máxima. A articulação de frases mais longas, associada a saturação de O2 maior que 90% descaracteriza o quadro como prioridade zero, porém é sinal de alerta para possíveis complicações futuras. Outros sinais de fadiga respiratória também devem ser avaliados, tais como uso de musculatura acessória, cianose e respiração paradoxal.

Condutas e cuidados

• Identificar rapidamente ameaças de risco à vida.
• Avaliar o nível de consciência. Lembrar que quadros de confusão mental, agitação, sonolência e coma, podem decorrer da falta de oxigênio no cérebro ou do acúmulo de CO2 na circulação.
• Obter acesso venoso periférico com cateter calibroso.
• Observar o tórax para avaliar a presença de respiração espontânea.
• Determinar o padrão respiratório: a respiração agônica é o padrão respiratório mais importante a ser reconhecido, pois não é capaz de sustentar a vida. As respirações agônicas são lentas e superficiais e associam-se ao estágio final de colapso circulatório e a má perfusão do tronco cerebral.
• Verificar se a respiração é adequada quanto a frequência e profundidade. A bradipnéia pode ser adequada na presença de respiração profunda. A taquipnéia em adultos é definida como FR maior que 20/min e a bradipnéia com a FR menor que 10/min.
• Avaliar a presença de obstrução de vias aéreas superiores, são sinais de obstrução incompleta de vias aéreas estridor e prolongamento da inspiração. A obstrução completa de vias aéreas altas caracteriza-se por respirações paradoxais (retrações intercostais e abdominais inspiratórias), cianose, afonia, ausência de ruídos respiratórios.
• Iniciar a assistência ventilatória com BMV e oxigênio, caso indicado pelo médico.
• Administrar oxigênio sob máscara 10-15 l/min se o paciente apresentar respiração espontânea, conforme prescrição médica.
• Monitorizar o paciente com cardioscópio, monitor de pressão arterial não invasiva e oxímetro de pulso. Manter o ritmo cardíaco, oximetria e PNI continuamente monitorizados.
• Reavaliar o nível de consciência, CAB e sinais vitais a cada 5 minutos, no mínimo.
• Em casos de pacientes conscientes, permitir que assumam posição de conforto. Geralmente o paciente vai optar por ficar semi-sentado.
• Não obrigar o paciente a deitar.

Dicas

• Nível de consciência deprimido (escala de Glasgow ≤ 8), instabilidade hemodinâmica ou fadiga extrema são indicativos de intubação imediata.
• A aminofilina deve ser evitada por apresentar alto potencial de toxicidade.
• Estar preparado para lidar com PCR, pois as emergências respiratórias podem evoluir de um pequeno desconforto ao risco de vida em questão de minutos. A frequência respiratória do paciente e o esforço respiratório indicam a gravidade do problema.
• Em casos onde a máscara de oxigênio não esteja disponível, notar que o volume máximo de O2 ofertado deve ser de 6 l/min.
• Relembrando alguns termos:
  Taquipneia: > 20 ipm;
  Bradipneia: < 10 ipm;
  Hiperpnéia: aumento da amplitude do movimento respiratório;
  Hipopnéia: diminuição da amplitude do movimento respiratório;
  Apnéia: ausência de movimento respiratório;
  Ortopnéia: piora quando deita e melhora quando senta;
  Platipneia: piora em posição ortostática;
  Trepopneia: piora em determinado decúbito lateral;
  Dispnéia paroxística noturna: acorda com falta de ar;
  Respiração agônica: movimentos respiratórios espaçados, sem ventilação eficaz.
• Padrões:
  Cheyne-Stokes: ciclo taquipneia-eupneia-apneia;
  Kussmaul: alternância sequencial de apneias inspiratórias e expiratórias;
  Biot: movimentos respiratórios imprevisíveis;
  Cantani: hiperventilação regular com movimentos respiratórios profundos.

• Classificação MRC (Medical Research Council)

Referências

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• Rotinas em Medicina Intensiva Adulto. Associação de Medicina Intensiva Brasileira – AMIB.
• OSTINI FM et al. O uso de drogas vasoativas em terapia intensiva. Medicina, Ribeirão Preto, 31: 400-411, jul./set. 1998.
• BRASIL. UNIVERSIDADES DE SÃO PAULO. Manual de enfermagem. Brasília: Ministério da Saúde, 2001.
• Schvartsman, C. Manual Farmacêutico 2011/2012. Claudio Schvartsman, David Salomão
  Lewi, Roberto Naum Franco Morgulis, Silvana Maria de Almeida (editores). – São Paulo, Hospital Albert Einstein, 2010
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• Volpato, Andrea Cristine Bressane. Enfermagem em Emergência. 1ª Ed. Ed. Martinari, SP, 2010.
• Martins, Herlon Saraiva; Damasceno, Maria Cecília de Toledo; Awada, Soraia Barakat. Pronto-socorro: medicina de emergência – 3ª edição revisada e ampliada. 3ª Ed. Editora Manole, SP, 2012.

AUTOR: Enf. Italo Leite.

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