Serie ‘O Que Fazer?’ – Abordagem ao paciente dispneico

Um pouco de teoria

Dispneia é a sensação de falta de ar, com respiração difícil ou desconfortável, sendo um dos mais significativos sintomas da insuficiência respiratória (IR). No atendimento às urgências e emergências, a insuficiência respiratória sobressai como um agravo que requer cuidado especial em face de sua gravidade. Na IR o sistema respiratório mostra-se incapaz de manter as trocas gasosas adequadas, o que resulta na dificuldade em captar e transportar o oxigênio (O2), ou, ainda, eliminar gás carbônico (CO2).

Em casos de redução significativa da ventilação alveolar, instala-se a hipoxemia. O agravamento desse quadro pode causar um “curto-circuito” nos pulmões, o chamado shunt pulmonar, com retenção de CO2, caracterizando a hipercapnia.

Os efeitos da hipoxemia podem ser agrupados sob dois aspectos:

  • Produção de catecolaminas que agem indiretamente no sistema nervoso, causando: taquipneia, polipneia, taquicardia, hipertensão pulmonar e poliglobulia.
  • Ação depressora direta nos tecidos e órgãos, causando: cianose, insuficiência cardíaca, uremia, insuficiência renal, confusão, convulsões e coma.
  • A hipercapnia moderada, por sua vez, pode determinar duas ações contrapostas:

  • A elevação da PaCO2 estimula a medula suprarrenal, aumentando produção de catecolaminas e desencadeando a vasoconstrição, hipertensão e taquicardia.
  • A vasoconstrição produzida por catecolaminas necessita de determinadas terminações nervosas presentes no endotelio dos vasos sanguineos, exceto nos vasos que realizam a circulação cerebral. Portanto, a hipercapnia causa vasodilatação e cefaléia.
  • A presença de outros sinais também pode ser atribuída à hipercapnia, a saber: agitação e agressividade; oligopneia e apneia decorrentes de ação depressora no centro respiratório; confusão, por causa da ação neuronal; respiração rápida e profunda, como uma tentativa corporal de eliminar CO2.

    A gasometria arterial é o principal exame utilizado na avaliação das condições de ventilação pulmonar. Seus valores normais são:

    pH …………………………………. 7,35 a 7,45

    PaO2 …………………………….. 80 – 90 mmHg

    PaCO2 …………………………… 35 – 45 mmHg

    Bicarbonato ……………………. 22 – 26 mEq/L

    Excesso de base ……………. -2 a +2 mEq/L

    Saturação de O2 …………….. 96 – 97%

      Mãos à obra: abordagem prática de enfermagem


    Avaliação inicial

    A avaliação de enfermagem deve ser realizada de imediato. Deve-se prontamente proceder à verificação de sinais vitais, especialmente a saturação de oxigênio. A presença de saturação de O2 menor que 90% é caracterizado como emergência e, em casos onde haja classificação de risco, deve-se atribuir ao caso caráter de prioridade máxima (prioridade zero). Uma saturação de O2 entre 92% e 94% pode ser classificada como prioridade 1 e deve ser vista como urgência de maior grau, tendo em vista que os parâmetros vitais podem rapidamente sofrer alterações drásticas em casos de dispnéia e hipoxemia.
    É preciso levantar o histórico do paciente, perguntando-o quando o quadro iniciou-se e se há história de episódios anteriores. Durante esse breve levantamento de dados, o enfermeiro poderá avaliar os sinais de fadiga respiratória. A incapacidade de falar (frases de uma só palavra, fala entrecortada) deve ser classificada como prioridade máxima. A articulação de frases mais longas, associada a saturação de O2 maior que 90% descaracteriza o quadro como prioridade zero, porém é sinal de alerta para possíveis complicações futuras. Outros sinais de fadiga respiratória também devem ser avaliados, tais como uso de musculatura acessória, cianose e respiração paradoxal.


    Condutas e cuidados

  • Identificar rapidamente ameaças de risco à vida.
  • Avaliar o nível de consciência. Lembrar que quadros de confusão mental, agitação, sonolência e coma, podem decorrer da falta de oxigênio no cérebro ou do acúmulo de CO2 na circulação.
  • Obter acesso venoso periférico com cateter calibroso.
  • Observar o tórax para avaliar a presença de respiração espontânea.
  • Determinar o padrão respiratório: a respiração agônica é o padrão respiratório mais importante a ser reconhecido, pois não é capaz de sustentar a vida. As respirações agônicas são lentas e superficiais e associam-se ao estágio final de colapso circulatório e a má perfusão do tronco cerebral.
  • Verificar se a respiração é adequada quanto a frequência e profundidade. A bradipnéia pode ser adequada na presença de respiração profunda. A taquipnéia em adultos é definida como FR maior que 20/min e a bradipnéia com a FR menor que 10/min.
  • Avaliar a presença de obstrução de vias aéreas superiores, são sinais de obstrução incompleta de vias aéreas estridor e prolongamento da inspiração. A obstrução completa de vias aéreas altas caracteriza-se por respirações paradoxais (retrações intercostais e abdominais inspiratórias), cianose, afonia, ausência de ruídos respiratórios.
  • Iniciar a assistência ventilatória com BMV e oxigênio, caso indicado pelo médico.
  • Administrar oxigênio sob máscara 10-15 l/min se o paciente apresentar respiração espontânea, conforme prescrição médica.
  • Monitorizar o paciente com cardioscópio, monitor de pressão arterial não invasiva e oxímetro de pulso. Manter o ritmo cardíaco, oximetria e PNI continuamente monitorizados.
  • Reavaliar o nível de consciência, CAB e sinais vitais a cada 5 minutos, no mínimo.
  • Em casos de pacientes conscientes, permitir que assumam posição de conforto. Geralmente o paciente vai optar por ficar semi-sentado.
  • Não obrigar o paciente a deitar.

  • Dicas

  • Nível de consciência deprimido (escala de Glasgow ≤ 8), instabilidade hemodinâmica ou fadiga extrema são indicativos de intubação imediata.
  • A aminofilina deve ser evitada por apresentar alto potencial de toxicidade.
  • Estar preparado para lidar com PCR, pois as emergências respiratórias podem evoluir de um pequeno desconforto ao risco de vida em questão de minutos. A frequência respiratória do paciente e o esforço respiratório indicam a gravidade do problema.
  • Em casos onde a máscara de oxigênio não esteja disponível, notar que o volume máximo de O2 ofertado deve ser de 6 l/min.
  • Relembrando alguns termos:
    Taquipneia: > 20 ipm;
    Bradipneia: < 10 ipm;
    Hiperpnéia: aumento da amplitude do movimento respiratório;
    Hipopnéia: diminuição da amplitude do movimento respiratório;
    Apnéia: ausência de movimento respiratório;
    Ortopnéia: piora quando deita e melhora quando senta;
    Platipneia: piora em posição ortostática;
    Trepopneia: piora em determinado decúbito lateral;
    Dispnéia paroxística noturna: acorda com falta de ar;
    Respiração agônica: movimentos respiratórios espaçados, sem ventilação eficaz.
  • Padrões:
    Cheyne-Stokes: ciclo taquipneia-eupneia-apneia;
    Kussmaul: alternância sequencial de apneias inspiratórias e expiratórias;
    Biot: movimentos respiratórios imprevisíveis;
    Cantani: hiperventilação regular com movimentos respiratórios profundos.
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  • Classificação MRC (Medical Research Council)
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      Referências
  • Fundamentals of Applied Pathophysiology: An Essential Guide for Nursing and Healthcare Students, Second Edition. Edited by Muralitharan Nair and Ian Peate.John Wiley & Sons, Ltd., 2013
  • Rotinas em Medicina Intensiva Adulto. Associação de Medicina Intensiva Brasileira – AMIB.
  • OSTINI FM et al. O uso de drogas vasoativas em terapia intensiva. Medicina, Ribeirão Preto, 31: 400-411, jul./set. 1998.
  • BRASIL. UNIVERSIDADES DE SÃO PAULO. Manual de enfermagem. Brasília: Ministério da Saúde, 2001.
  • Schvartsman, C. Manual Farmacêutico 2011/2012. Claudio Schvartsman, David Salomão
    Lewi, Roberto Naum Franco Morgulis, Silvana Maria de Almeida (editores). – São Paulo, Hospital Albert Einstein, 2010
  • Gilboy N, Tanabe T, Travers D, Rosenau AM. Emergency Severity Index (ESI): A Triage Tool for Emergency Department Care, Version 4. Implementation Handbook 2012 Edition. AHRQ Publication No. 12-0014. Rockville, MD. Agency for Healthcare Research and Quality. November 2011.
  • CALIL, A.M. e PARANHOS, W.Y. O Enfermeiro e as Situações de Emergência; 2ª Ed. Editora Atheneu, 2010.
  • Atendimento pré-hospitalar ao traumatizado, PHTLS/NAEMT; (tradução Renata Scavone.. ea al.), 7.ed. – Rio de Janeiro: Elsevier; 2011.
  • Volpato, Andrea Cristine Bressane. Enfermagem em Emergência. 1ª Ed. Ed. Martinari, SP, 2010.
  • Martins, Herlon Saraiva; Damasceno, Maria Cecília de Toledo; Awada, Soraia Barakat. Pronto-socorro: medicina de emergência – 3ª edição revisada e ampliada. 3ª Ed. Editora Manole, SP, 2012.
  • AUTOR: Enf. Italo Leite.

    2013. DIREITOS AUTORAIS RESERVADOS. NÃO PERMITIDA A CÓPIA DESSE MATERIAL SEM AUTORIZAÇÃO ESCRITA DO AUTOR.

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